A biztosítási jogviszony esetei, problémái és a biztosítottakkal való kapcsolattartás az Egészségbiztosítási Pénztár Szakigazgatási Szervének feladata. Varga Károlyné igazgató a TAJ,- és az EU-s betegkártyáról, az egészségügyi ellátás jogviszonyairól, és a szervezet felépítéséről, munkájáról beszélt a Rádió Orient stúdiójában.

Az integráció során az egészségbiztosítási terület két részre különült: az OEP területi hivatala látja el az orvosszakmai, finanszírozással kapcsolatos ügyeket, feladatuk a szolgáltatókkal való kapcsolattartás, míg a kormányhivatalhoz tartozó szakigazgatási szervek a biztosítottakkal kapcsolatos problémákban kompetensek: a pénzbeli ellátások folyósítása, TAJ-kártya, uniós egészségbiztosítási kártya kiállítása tartoznak feladataik közé. A pénzbeli ellátások utalásáról (táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyes, gyed, utazási költségtérítés, baleseti táppénz) és az egyszeri segélyekről hozott döntésekről természetesen adatszolgáltatási kötelezettséggel rendelkeznek a szakmai feladatot ellátó szerv, az OEP felé - fejtette ki Varga Károlyné, a Fejér Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztár Szakigazgatási Szerv igazgatója.

A TAJ-kártya ügyintézésével és feladatával kapcsolatban sok félreértés adódik. Önmagában a kártya megléte nem jogosít fel ellátásra, magyarázta az igazgató: az egészségügyi szolgáltatók, orvosok, kórházak az OEP informatikai rendszerén keresztül – úgynevezett TAJ – autorizáció - vizsgálják a betegek jogosultságát. Az orvosok „piros jelzés” esetén sem tagadhatják meg az egészségügyi ellátást, azonban fel kell szólítaniuk a beteget, hogy rendezze jogviszonyát, jogosultságát az egészségügyi szolgáltatásra.

Egészségügyi szolgáltatásra alanyi jogon a biztosítottakon kívül többek között jogosultak a tizennyolc év alattiak, és azok, akik nappali tagozaton tanulnak tovább, akkor is, ha éppen passziváltatták tanulmányaikat. A bejelentett munkaviszony és az alkalmazotti státusz biztosítási jogviszonyt feltételez: ilyenkor nem csak egészségügyi, hanem pénzbeli ellátásra is jogosult az állampolgár. Amennyiben valaki például szociálisan rászorult, a jegyzői nyilvántartás, illetve bejelentés alapján jogosult lehet az ingyenes egészségügyi ellátásra. Az egyetemisták diákigazolványa tanulmányaikat befejezve az év október 31-éig, vagy március 31-éig érvényes, egészségügyi szolgáltatásra pedig még további negyvenöt napig jogosultak. A munkaügyi központok nyilvántartásai alapján a Kormányhivatalok bejelentik az álláskeresési járadékban részesülőket, akiknek jár az ellátás, amíg segélyt kapnak-sorolta a feladatokat és az állampolgárok jogait az igazgató. Természetesen a felsorolás hosszabb időt igényel. Talán ha azt mondom, hogy az 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) meghatározza a biztosítottak és az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak körét, illetve a jelentésre kötelezetteket is megnevezi, így pontosabb képet kaphatunk e témakörben. Hozzátette: azok, akik a fenti jogcímek közül egyiket sem tudják igazolni, a NAV ügyfélszolgálatain személyesen, vagy a honlapról letöltött 13T1011-es nyomtatvány benyújtásával intézhetik el egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságukat: a havonta fizetendő hozzájárulás díja hatezer-hatszázhatvan forint. Természetesen ez a 2013-as évre vonatkozik.

Előfordulhat, hogy a TAJ-kártya megrongálódik, vagy ellopják. Az új kártya igénylésének díja háromezer forint: nem csak a lakóhely szerinti, hanem bármely ügyfélszolgálaton igényelni lehet, fejtette ki az igazgató. Ha az igénylő összes iratát ellopták, születési anyakönyvi kivonatával, vagy az eljárás jegyzőkönyvével azonosíthatja magát. Amennyiben kért és kapott igazolást az „áldozati státuszáról” a Fejér Megyei Kormányhivatal Igazságügyi Szolgálatától, térítésmentesen kaphatja meg az új iratot. Szociálisan rászorultaknak és hajléktalanoknak sem kell fizetniük elveszett, vagy sérült kártya pótlása esetén. Hosszan lehetne sorolni a TAJ kártyára jogosultak körét és a kiadás feltételeit.

Sokan igényelnek Európai Egészségbiztosítási Kártyát, azonban kevesen ismerik a felhasználás feltételeit. A kártya ugyanis csak akkor érvényes, ha tulajdonosa Magyarországon legalább egészségbiztosítási szolgáltatásra jogosult. Sokan külföldi munkavállalás előtt váltják ki a három évre adható kártyát: mivel az igénylés pillanatában biztosítottak voltak, meg is kapják: a biztosítotti jogviszony megszűnésével azonban a kártya érvényét veszti, mutatott rá a szakértő. Hasonlóan kellemetlen meglepetésként érheti az ügyfeleket, hogy a legtöbb országban kötelező önrészt fizetni, és hogy a kártya csak akkor érvényesíthető, ha az ellátó finanszírozási szerződést kötött az Egészségügyi szolgáltatóval. A síbalesetek nagy részénél például nem jellemző, hogy a beteg olyan szolgáltatót érjen el, aki finanszírozási szerződésben állna. Ezért az uniós betegbiztosítási kártya megléte esetén is érdemes utazási baleset biztosítást utasbiztosítást kötni, javasolta az igazgató.